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Gesundheit ohne Grenzen?

Gesundheit ohne Grenzen?

Die medizinische Versorgung: zwischen Behandlungsauftrag und Finanzierungsnöten

von Corinna Rubrech  

2. Mai 2014

 

Soll ein Alkoholiker eine Lebertransplantation erhalten, obwohl er durch sein Trinkverhalten selbst seine Leber geschädigt hat? Ist es fair, dass Personen, die übergewichtig sind, genauso viel für ihre Versicherung zahlen wie gesundheitsbewusste Personen? Kann es sein, dass Menschen, die älter als 60 Jahre alt sind, die Dialysebehandlung verwehrt bleibt? In ihrer Doktorarbeit untersucht die Philosophin Corinna Rubrech, wie ein gerechtes und zukunftsfähiges Gesundheitssystem aussehen könnte.

Die Bewertung von Kosten und Nutzen medizinischer Leistungen stellt die Gesundheitspolitik vor große Herausforderungen.Der Lebensstil hat großen Einfluss auf die Gesundheit. Viele Laster lassen sich aber nicht einfach ablegen.Wer hat Vorrang in der Gesundheitsversorgung – alte oder junge Menschen?Die Philosophin Corinna Rubrech beschäftigt sich mit ethischen Fragen der Gesundheitsversorgung.Der Lebensstil hat großen Einfluss auf die Gesundheit.

Das Gesundheitswesen westlicher Industriestaaten hat zunehmende Finanzierungsprobleme: Der technologische Fortschritt schreitet voran und ermöglicht immer neue aufwendige Behandlungsverfahren. Zugleich altert die Bevölkerung (Abb. 1), sodass der Bedarf nach Pflegeleistungen und Behandlungen von chronischen Krankheiten steigt. Wissenschaftler und Politiker fordern daher eine grundlegende Reform, damit die Gesundheitsversorgung auch in Zukunft finanzierbar bleibt. Doch wie soll das neue System gestaltet werden, damit es im Gesundheitswesen – über ökonomische Anforderungen hinaus – auch gerecht zugeht?

Abb. 1

Der demografische Wandel in Deutschland belastet den Generationenvertrag in der Gesundheitsversorgung. © iStock, Icons Personen: Kharlamova

Eine Frage, die besonders kontrovers diskutiert wird, betrifft das Verhältnis zwischen dem Markt und dem Staat im Gesundheitswesen. Soll der Einzelne sich auf einem freien Markt um seine Versicherung kümmern, oder zeichnet die Gesellschaft dafür verantwortlich, dass jeder Bürger eine medizinische Versorgung erhält? Die Vertreter einer Marktlösung und die Anhänger eines staatlichen Systems stehen seit Jahren in einem Widerstreit, was sich derzeit in den USA beispielhaft beobachten lässt. Die Befürworter einer marktbasierten Versorgung betonen die Effizienz ihres Systems und heben hervor, dass jeder Bürger die Freiheit haben sollte, sich für oder gegen eine Versorgung auszusprechen. Eine solche Begründung scheint aber zu kurz zu greifen, da sie verkennt, dass jede Person das Recht auf eine grundlegende Gesundheitsversorgung hat. Es ist Aufgabe des Staates, diesem Anspruch – auch mithilfe von Marktmechanismen – gerecht zu werden.

Abb. 2

Soll der Extremsportler, der gerne Fallschirm springt, eine Zusatzversicherung für die hohen Risiken abschließen, denen er sich freiwillig aussetzt? © RUBIN, Foto: Nelle

Wenn nun der Staat die zentrale Instanz ist, um die begrenzten Mittel zu verteilen, wie soll er festlegen, wer dieser Mittel besonders akut bedarf, welcher Patient also Priorität vor anderen genießt? Und welche medizinischen Leistungen Vorrang vor anderen Behandlungsverfahren haben? Um diese Fragen zu beantworten, sind ausgewiesene Kriterien notwendig, die sicherstellen, dass die Verteilung nicht willkürlich und verdeckt stattfindet. In meiner Arbeit möchte ich mich aus der philosophischen Perspektive mit diesen Fragen auseinandersetzen und verschiedene Vorschläge in den Blick nehmen, die Gesundheitsökonomen für eine Neugestaltung der Gesundheitsversorgung vorbringen. Für die Erörterung dieser Frage habe ich die Gerechtigkeitstheorie des amerikanischen Philosophen Alan Gewirth gewählt. Auf der Grundlage seiner Theorie diskutiere ich verschiedene Reformüberlegungen, die eine zentrale Rolle in der Debatte einnehmen. Dafür mache ich mich mit der einschlägigen Literatur vertraut, indem ich Bücher und Paper lese, die einzelnen Vorschläge kritisch untersuche und miteinander vergleiche.

Es scheint nahezuliegen, zunächst soziale Kriterien für eine Prioritätensetzung in den Blick zu nehmen. Zwei dieser Kriterien werden regelmäßig in der gesundheitspolitischen Debatte vorgebracht. Ein erster Vorschlag ist, jene Personen aus der Versorgung auszunehmen oder ihnen zumindest eine geringere Priorität einzuräumen, die einen riskanten Lebensstil pflegen und ihre Gesundheit „verspielt“ haben. Dieses Kriterium wirft einige brisante Fragen auf. Soll zum Beispiel der Extremsportler, der gerne Fallschirm springt, eine Zusatzversicherung für die hohen Risiken abschließen, denen er sich freiwillig aussetzt (Abb. 2)? Philosophische Ansätze, die sich für eine starke Betonung der Eigenverantwortung aussprechen, heben hervor, dass Personen die Konsequenzen für selbst herbeigeführte Krankheiten zu tragen haben (Abb. 3). Dabei stellt sich jedoch die Frage, wer entscheiden soll, ob beispielsweise eine Krebserkrankung das Resultat jahrelangen schweren Rauchens ist oder ob der Patient aufgrund seiner genetischen Veranlagung immer schon einem hohen Risiko ausgesetzt war, an Kehlkopfkrebs zu erkranken. Über diese praktischen Bedenken hinaus erscheint eine solche Verteilungspraxis äußerst problematisch, da sie die Geschädigten stigmatisiert und Gefahr läuft, Personen mit ihrem Leid allein zu lassen. Plausibel dagegen erscheint es, dass Patienten, die sich wissentlich und freiwillig einem hohen Risiko aussetzen – beispielsweise durch Extremsportarten oder den Besuch eines Solariums – vorab, also bevor sie von einer Krankheit oder Verletzung betroffen sind, eine Entschädigung an die Gemeinschaft zahlen.

Abb. 3

Der Lebensstil hat großen Einfluss auf die Gesundheit. Viele Laster lassen sich aber nicht einfach ablegen. © RUBIN, Foto: Nelle

Ein weiteres Kriterium, das kontrovers diskutiert wird, ist das Alter. Eine Rationierung nach dem Alter findet in einigen Ländern – wenn auch verdeckt – bereits statt. So wird Personen in Großbritannien der Zugang zur Dialyse ab dem 60. Lebensjahr verweigert. Gesundheitspolitiker debattieren, ob alte Menschen, die den Großteil ihres Lebens bereits verlebt haben, die gleichen Ansprüche auf medizinische Leistungen geltend machen können wie junge Menschen. Einige philosophische Ansätze, die ich in meiner Arbeit untersuche, legen plausibel dar, dass eine Altersrationierung begründet sein kann. Wenn man beispielsweise die Wahl hat, sehr teure lebensverlängernde Behandlungen allen Personen unabhängig von ihrem Alter zur Verfügung zu stellen oder aber nur Personen bis zu einer bestimmten Altersgrenze, kann es Sinn machen, den jüngeren Personen Vorrang einzuräumen. Sie erhalten dann gleichermaßen die Chance, ein hohes Lebensalter zu erreichen. Eine solche Verteilung scheint besonders bei einer absoluten Knappheit geeignet, wenn beispielsweise nur wenige Betten auf der Intensivstation verfügbar sind oder wenn es nur wenige Spenderorgane für eine Transplantation gibt. Über diese Fälle absoluter Knappheit hinaus erweist sich aber eine Verteilung als sinnvoll, die ungeachtet des Alters in den Blick nimmt, ob die Behandlung für den Patienten auch einen Nutzen hat. Wie sich dieser Nutzen definieren lässt, ist eine weitere Problematik, der ich in meiner Arbeit nachgehe.

Diese Begründung von verschiedenen Zuteilungsverfahren und Kriterien, die ich untersuche, soll einen Ansatz dafür bieten, wie ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem gestaltet werden kann – aber auch, wo es Grenzen gibt.

Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung

Rationalisierung: Maßnahmen der Rationalisierung sollen die Effizienz und Produktivität der Versorgung steigern. Bestimmte Prozesse und Abläufe, die bei den gleichen Kosten unwirksam oder weniger wirksam sind als alternative Maßnahmen oder aber nicht wirksamer als kostengünstigere Mittel, werden nicht mehr durchgeführt. Durch Rationalisierungsmaßnahmen sollen Einsparungen erreicht werden, ohne dass den Patienten medizinische Leistungen vorenthalten werden müssen.

Rationierung: Die Mittel für die Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft sind begrenzt. Es kann zu einem Mangel an Ressourcen kommen, wodurch nicht jedem Patienten eine für ihn adäquate Versorgung zur Verfügung gestellt werden kann. Müssen Patienten medizinisch notwendige oder nützliche Behandlungen vorenthalten werden, spricht man von einer Rationierung.

Priorisierung: Sind Ressourcen dauerhaft knapp, muss für die Gesundheitsversorgung festgelegt werden, nach welchen Kriterien Gesundheitsleistungen zugeteilt werden. Es gilt, eine Rangreihenfolge zu bestimmen, die angibt, welche Behandlungsverfahren für welche Patientengruppen zur Verfügung stehen und auf welche Leistungen gegebenenfalls verzichtet werden muss. Prinzipiell meint Priorisierung, welche Patientengruppen, Behandlungsmaßnahmen oder Indikationen Vorrang vor anderen haben.

Kontakt zum Fachbereich

Corinna Rubrech
Angewandte Ethik
Fakultät für Philosophie und Erziehungswissenschaft
Ruhr-Universität Bochum
44780 Bochum
E-Mail: corinna.rubrech@rub.de

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